ИЗ ВРЕМЕНИ — В ВЕЧНОСТЬ
Очень малую часть обучения будущих медиков составляет искусство врачевания, и еще меньше готовят врачей к тому, как вести себя с умирающим пациентом.
С самого начала молодой доктор научен видеть в смерти печать невезения, свою ошибку, величайшее святотатство в «храме науки». Доктор, которого учили решать проблемы, считает, что угроза смерти — величайший вызов ему как профессионалу. Однако в конечном счете смерти не избежать. Снова и снова, когда я спрашиваю молодого коллегу, почему некие экстраординарные меры предпринимаются по отношению к умирающему пациенту, — ответ такой: «А что если бы вот этот новый антибиотик или еще что-то новое способствовали бы выздоровлению? Есть ли у нас этическое право отказать кому-либо в одном шансе из ста?». И не исключено, юный оппонент может назвать хотя бы один случай, когда конец умирающего был немного отсрочен.
А в результате врачи оказываются все хуже подготовленными к одной из наиболее важных своих задач — уменьшить страдания и боль, сам психологический стресс умирания и для уходящих, и для их семей.
Из книги знаменитого американского доктора Бернарда ЛАУНА
«Утраченное чувство исцеления».
Не каждому зачатому суждено увидеть жизнь. Не каждый родившийся будет счастлив. Не всем дано продолжить свой род на земле. Но все мы когда-либо будем мертвы. Возможно, вследствие грозных, считающихся неизлечимыми, болезней…
Быть безнадежно больным — значит вовлекать своих близких и лечащий медперсонал в плен магических редставлений. Ибо СПИД, рак и другие заболевания с неблагоприятным прогнозом склонны восприниматься как карающий механизм, орудие злого рока. Следствием этих предрассудков часто является изоляции заболевших и дегуманизированное, формальное обращение с ними вместо той поддержки, на которую они вправе рассчитывать.
В центре этих иррациональных представлений сталкиваются два страха: страх больного перед неизлечимостью и смертью и страх его окружения перед собственной беспомощностью и — смертностью как таковой. Сами родные и медперсонал нуждаются в психологической поддержке и разъяснениях при сопровождении человека из времени в вечность. Неслучайно, например, во многих хосписах с ними регулярно проводится групповая психотерапия.
Иногда возникает впечатление, что слишком многие занимаются умирающим пациентом абстрактно, отвлеченно до такой степени, что он чувствует себя одиноким и беззащитным перед «звериным лицом медицины». Разговор намеками и шепотом, при полузакрытых дверях, ни с чем не перепутываемое выражение лиц («правдивая ложь») вселяют в больного по меньшей мере неуверенность. Вооруженные тонометрами, шприцами и лекарствами, эмоционально закрытые, медики излучают прямо-таки техническое превосходство перед абсолютно беззащитным больным, превосходство сродни новым, «совершенным», моделям оружия. Однако при этом забывается естественное, «безоружное» общение с человеком, который готовится открыть для себя незнакомые нам аспекты бытия и в чем-то сродни новорожденному.
Поэтому и медикам, и близким лучше контролировать собственную «трезвую деловитость» и уметь при необходимости оставить ее. Да, здесь нас никоим образом не приласкает ожидание скорого успеха. Да, отождествление себя с обреченным человеком травматично. Облегчение в этом приносят смирение, снятие притязаний, «простое» сопровождение ближнего своего из времени в вечность. Именно немногословное со-переживание, помощь и участие даже в мелочах, готовность быть рядом до конца чувствуются умирающим как самое ценное на свете.
Быть правдивым необходимо в двух отношениях. Во-первых, сокрытие правды уже означает капитуляцию, признание собственного бессилия. Во-вторых, иначе нам не добиться сотрудничества с пациентом при доступных методах лечения и поддержки. Одновременно с постепенным открытием правды целесообразно давать надежду, что мы не оставим человека одного перед прыжком в неизвестность, как бы тяжело нам ни было. Способы поддержания больного доступны и естественны, это:
- Акцентирование любых положительных клинических данных и наше признание невозможности предсказывать будущее. При фатальнейших случаях известны самые невероятные и необъяснимые улучшения, и пациент должен быть осведомлен об этом.
- Всяческое подчеркивание собственной личной ценности заболевшего, проявление уважения к тому, что для него привычно и мило. Известен опыт, когда пациентам разрешают брать в больничную палату любимых домашних животных и комнатные растения, предметы домашнего обихода, оказывают помощь в отправлении необходимых религиозных обрядов, подбирают любимые книги, фильмы и музыкальные произведения.
- Создание терапевтического микроклимата, основанного на психологической безопасности и красоте взаимоотношений и окружающей обстановки. «Лечение средой» имеет свойство формировать и поддерживать в больном волю к жизни и обычное человеческое достоинство перед лицом неминуемой угрозы. Кроме того, в данных условиях человеку перед лицом смерти проще с помощью других «выдернуть» из души занозы боли и обиды.
- Собственно психотерапевтические мероприятия, которые целесообразнее проводить в групповом варианте. Наиболее приемлемыми представляются обучение психической саморегуляции (например, аутотренинг), когнитивно-поведенческая (апеллирующая к здравому смыслу) и гештальт-терапия (акцентируется на отношениях человека и окружающей его реальности), разнообразные модификации арт- и эстетотерапии (с помощью музыкальных произведений, изобразительного искусства, книг и фильмов).
- Активация проявлений «иной» (иррациональной) реальности с помощью служителей культа, литературы, групповых дискуссий. Конечная цель этого — снять привычное противопоставление жизни и смерти, которая сама по себе есть один из этапов развития (именно развития!) любого человека. Один из простых и изящных приемов — создание «истории» отделения, где лечится больной, например, в виде фотоальбома. В него пациенты вклеивают собственные фотографии, рассказывают что-то о себе, записывают пожелания другим…
Специалисты описывают пять типичных фаз соотношения умирающего и неизбежной смерти:
1. Отказ принять свою болезнь и конец.
2. Гнев, агрессия, отвергание ситуации.
3. Переговоры, просьбы к врачам, попытка «сделки со смертью».
4. Тоска, подавленность, депрессия.
5. Принятие ситуации, полная ответственность, мирный и достойный уход из жизни.
Для всего окружения очень важно понять, на какой именно стадии находится больной и уважать именно эту потребность, не информируя никого более из остальных звеньев в общем сотрудничестве (иначе у родных есть риск быстрее «переработать» горе и оставить самого больного в изоляции). От этого зависит осторожно дозированная и направленная на пациента «правда сейчас». А иной, в общем-то, и не нужно.
На родственников больного возлагается и еще одна немаловажная задача: не сделать в треугольнике отношений «больной — медики — близкие» кого-либо «козлом отпущения», а закрепить «трудовой союз». Самая высшая и вполне доступная цель при этом союзе — помочь сделать смерть личной задачей, а не «исходом заболевания». Известно, что «невостребованные жизнью духовные богатства, проявляющиеся в последние, считанные дни жизни, иногда просто потрясают своей красотой и мудростью» (Гнездилов А. В., 1995).
«Несформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить это закономерное явление дарит каждому возможность увидеть и ощутить мир заново, во всей его полноте и многообразии, оценить, а иногда и переоценить созданную систему ценностей».