Соблюдение режима лечения при ВИЧ-инфекции
Проблема соблюдения режима лечения стала важным компонентом фармакотерапии больных с ВИЧ-инфекцией. Наряду с энтузиазмом по поводу преимуществ новых антиретровирусных коктейлей возникает озабоченность в связи с этой проблемой. Новые «чудо-лекарства» могут обладать прекрасными вирусологическими, иммунологическими и клиническими показателями, однако важнейшим фактором, влияющим на вероятность положительного ответа, является соблюдение режима лечения пациентом.
Стратегия по улучшению соблюдения режима лечения
Существует ряд стратегий и приемов для улучшения соблюдения режима лечения, однако окончательный успех любых действий зависит от того, насколько эффективно в них учитываются индивидуальные потребности конкретного пациента.
1. Оценка пациента
Первым этапом должна стать оценка пациента, определение его факторов риска, психологических проблем и убеждений. Имеет ли пациент реалистическое понимание последствий заболевания, а также риска и преимуществ терапии? На что опирается пациент, принимая решения по лечению (информацию врача, медсестры, друзей, общественных организаций, Интернета и т. д.)? Влияют ли отрицательно на поведение, связанное с приемом лекарств, такие факторы, как финансовое положение, образ жизни, рабочая среда, а также его религиозные убеждения и культурный уровень? Получив ответы на эти вопросы, при необходимости направьте пациента к другим специалистам (например, к диетологу, социальному работнику, психологу и т. д.).
2. Учитывайте специфику препаратов
Учитывайте эффективность, побочные реакции, взаимодействие лекарств и их стоимость, возмещение затрат. У людей могут быть ошибочные представления о преимуществах или токсичности антиретровирусных препаратов (например, «АЗТ неэффективен и вызывает тошноту»). Постарайтесь выяснить источник или основания для подобных взглядов пациента и ознакомить его с современной правильной информацией.
3. Разъясните предписанные инструкции
Убедитесь в том, что пациент полностью понимает предписанные инструкции. Например, четко объясните, означает ли трехразовый ежедневный прием лекарства — с каждым приемом пищи или через каждые 8 часов. Если лекарство следует принимать с пищей, конкретизируйте, с какими пищевыми продуктами оно совместимо. Для снижения вероятности токсического эффекта ритонавира его прием следует начинать в режиме наращивания дозы. Поскольку такой режим может быть не вполне понятен пациенту, нелишне для разъяснения составить ежедневный график приема лекарства на двухнедельный срок.
4. Упрощайте схемы приема лекарств
По возможности, пытайтесь упростить режим для пациента, сокращая количество ежедневных доз, используя формы пролонгированного действия (если таковые имеются) или комбинируя препараты так, чтобы прием лекарств не нарушал привычного распорядка дня пациента.
5. Обеспечивайте пациента необходимыми вспомогательными средствами и памятками по соблюдению режима
Большинство пациентов будет благодарно за вспомогательные средства по поддержке правильного приема лекарств: при этом их предпочтения в наборе средств различны. Важно помнить, что не все из разнообразных средств, имеющихся в обычных аптеках, подойдут ВИЧ-инфицированным. Ниже перечислены наиболее распространенные вспомогательные средства:
Памятки для больных. Поскольку пациенты забывают примерно половину сказанного им врачом, как только покидают его кабинет, полезно выдавать напечатанную информацию, к которой больной может обратиться впоследствии. Однако многие антиретровирусные препараты либо еще только появились на рынке, либо применяются по различным показаниям, поэтому стандартные печатные издания не всегда приносят пользу. Например, в общей медицинской практике триметопримсульфаметоксазол обычно прописывают для лечения острых инфекций на ограниченный период времени. Поэтому в большинстве стандартных памяток рекомендуется принимать лекарство, пока оно не закончится, а ВИЧ-инфицированных такая информация может сбить с толку, так как многие из них принимают этот препарат постоянно для профилактики пневмоцистной пневмонии. В таких случаях нашим пациентам нужно посоветовать приобрести следующую упаковку препарата во избежание перерыва в лечении. Специализированную печатную информацию можно получить в ВИЧ-клиниках или центрах, общественных организациях или из Интернета.
Графики лечения. Индивидуальный график лечения может быть хорошим помощником в соблюдении дозировки и времени приема лекарств, а также может оказаться незаменимым, если лекарства выписывают несколько специалистов. Разработан ряд компьютерных программ по созданию таких графиков. Вот некоторые из них: «Ежедневник по ВИЧ терапии» («HIV Therapy Scheduler»), созданный при поддержке компании «Merck Frosst Canada»), <Путеводитель по анти-ВИЧ препаратам> («HIV Medication Guide»), созданный при поддержке компаний «Glaxo Wellcome> и «Biochem Therapeutic».
Наклейки и упаковки. Во избежание путаницы в рецепт врач должен включить по возможности специальные и точные инструкции, а не расплывчатые типа «принимать, как указано». Важные детали относительно использования лекарств, хранения и побочных действий можно выделить при помощи особых наклеек. Пометки, напечатанные крупными буквами, и легко открываемые контейнеры особенно оценят пациенты с нарушениями зрения (например, вследствие ЦМВ-ретинита) или невритами. Некоторые аптеки также предлагают дозированные пластиковые упаковки, облегчающие прием нужных доз.
Стандартные пластиковые упаковки обычно не предназначены для хранения большого количества таблеток и не учитывают частоты приема необходимых доз, диктуемых многими курсами антиретровирусного лечения. Например, многим пациентам требуется принимать анти-ВИЧ препараты (нередко до 60 таблеток) пять раз в день и чаще. К тому же дозированные пластиковые упаковки не подходят для препаратов, чувствительных к свету, нагреванию и изменениям температуры (например, индинавир и ритонавир в капсулах). Некоторые фармацевтические компании пытаются преодолеть эти барьеры и разрабатывают дозированные пластиковые упаковки для антиретровирусных препаратов. Например, фирма «Glaxo Wellcome» разработала пластиковую упаковку с очень большими ячейками для семидневного курса. В упаковке три секции на каждый день, и каждый «день» можно отделить от остальной части упаковки, чтобы облегчить прием вне дома.
Напоминающие устройства. Поскольку одной из самых распространенных причин пропуска дозы антиретровирусного препарата является забывчивость пациента или потеря им ощущения времени, многим могут помочь напоминающие устройства. Зачастую незаменимыми оказываются часы с программируемым звуковым сигналом, особенно, чтобы не забыть о приеме дневных доз. Другие варианты, продающиеся в обычных аптеках, — это биперы, электронные контейнеры для лекарств и специальные крышки, которые подходят к существующим лекарственным пузырькам, с указателем дня недели и количества доз, принимаемых в этот день.
6. Проверьте, что запомнил больной, и повторите важную информацию В конце каждого консультирования убедитесь, что все существенные вопросы были рассмотрены и что у пациента сложилось правильное понимание обсуждавшихся моментов.
7. Последующее наблюдение Поощряйте желание пациента позвонить при возникновении дополнительных проблем. Периодически с разумными интервалами наблюдайте пациента, чтобы убедиться в том, что терапия дает желаемый эффект. Например, посещение или звонок пациенту после начала нового курса лечения поможет своевременно увидеть потенциальные проблемы, а также даст возможность одобрить и закрепить положительные модели поведения. Удобно назначить встречу с пациентом через две недели после начала курса лечения, потому что к этому времени он должен закончить постепенное увеличение дозы (ритонавир или невирапин), и ему можно напомнить о необходимости приема полной требуемой дозы при продолжении лечения. Также к этому моменту обычно проявляются побочные реакции на введение препарата, и пациента можно осмотреть и дать советы по симптоматическому лечению. К тому же это укрепит роль фармацевта, как активного участника фармакотерапии, и подтолкнет пациента к контакту с ним в случае возникновения проблем в будущем.
РЕЗЮМЕ
Множество психологических, материальных и психо-социальных факторов влияют на поведение людей, связанное с приемом лекарств. Несоблюдение режима лечения все чаще рассматривается как важный фактор, определяющий успех или неудачу антиретровирусной терапии. Решимость, партнерство и взаимное уважение между пациентом и работником здравоохранения — необходимые условия достижения оптимального результата при использовании высокоактивной антиретровирусной терапии. Обсуждая с пациентом все вопросы, связанные с принимаемыми лекарствами, и поощряя правильное использование препаратов, фармацевт может сыграть важную роль и помочь ВИЧ-инфицированным в достижении желаемого результата лечения.
Публикуется в сокращении.
Перевод с англ. С. Н. Всесветской, Н. А. Чайки