Уроки по разгадыванию семейных «головоломок» в отделении материнства и детства Санкт-Петербургского центра СПИДа
ВИЧ-инфекция – семейно центрированная проблема, так как заболевание передается половым партнерам и от матери ребенку.
В основе эффективного диспансерного наблюдения людей, живущих с ВИЧ, должна находиться мультидисциплинарная помощь, ориентированная, с одной стороны, на индивидуальные потребности пациента, а с другой стороны, сконцентрированная на членах его семьи, что позволяет оптимизировать медицинскую, социальную и психологическую помощь для больных и профилактическую – для окружающих.
Наиболее удобным местом решения проблем, связанных с семьей и ВИЧ-инфекцией, является отделение материнства и детства, созданное 8 лет назад в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИДом.
Педиатр Елена Николаевна ВОРОПАЕВА (в центре) и детский медицинский психолог Елена Дмитриевна ГЛУХОВА (справа) ведут совместный прием | Pediatrician Elena VOROPAYEVA (in the middle) and children’s medical psychologist Elena GLUKHOVA (on the right) taking patients together
Отделение объединяет акушеров-гинекологов, педиатров и медсестер.
Их ближайшими «стратегическими» партнерами по работе являются психологи и специалисты по социальной работе отдела медицинской и социальной психологии, которому в этом году также исполняется 8 лет.
Работа сотрудников этих коллективов нацелена на оказание разносторонней помощи беременным женщинам и семьям с детьми. Нередко для пациентов отделения материнства и детства к работе привлекаются эпидемиологи, наркологи, инфекционисты и врачи других специальностей.
Все специалисты, работающие с семьями в Центре СПИДа, нередко сталкиваются со случаями, представляющими собой «головоломки», детали которой находятся в сфере действия разных медицинских и немедицинских сфер и затрагивают систему профилактики ВИЧ-инфекции в разных лечебно-профилактических и социальных учреждениях.
Вот один из примеров такой «головоломки».
В детской больнице лечение ребенка (девочки двух лет) с цитомегаловирусной инфекцией не давало результата. Ее состояние быстро ухудшалось.
Анализ крови на ВИЧ оказался положительным. Из Центра СПИДа в больницу выехал педиатр и по показаниям назначил ребенку антиретровирусную терапию, после чего девочка начала идти на поправку. У мамы ребенка также выявили ВИЧ-инфекцию. Она сообщила, что новость об инфекционном заболевании была для всей семьи как гром среди ясного неба.
Отношения в семье были стабильными. Родители воспитывали двух детей с разницей в 10 лет. Никто в семье ничем серьезным не болел, и повода проверяться на ВИЧ не было. При первой и второй беременности мать сдавала кровь по форме 50, результат всегда был отрицательный. Как был инфицирован ребенок?
Эпидемиолог в Центре СПИДа, консультируя мать, выяснил по базе данных, что отец ребенка внесен в нее в связи с установленной ВИЧ-инфекцией еще 12 лет назад. Это не означало, что он знал об инфекции.
Иногда кровь на ВИЧ берут при госпитализации, и, если больной выписывается раньше, чем приходят анализы, его никто не разыскивает. Если пациенту не проведено консультирование до и после теста на ВИЧ, он может не знать, что должен сам явиться за результатом анализа после выписки. Но сведения о ВИЧ-положительном результате анализа заносятся в эпидемиологическую базу Центра СПИДа. Правила конфиденциальности не позволяли врачу сообщать о ВИЧ-статусе (положительном или отрицательном) одного супруга другому. Но эпидемиолог настоятельно рекомендовал, чтобы отец ребенка как можно скорее появился в Центре для обследования.
Заведующая отделом медицинской и социальной психологии СПб центра СПИДа Ольга Владимировна КОЛЬЦОВА | Olga KOLTSOVA, Head of Department of Medical and Social Psychology at St. Petersburg AIDS Centre
На кризисном консультировании у психолога мать искала причину заражения. Отвечая на вопрос, мог ли муж сдавать анализ крови на ВИЧ, пациентка вспомнила эпизод, когда еще до рождения первого ребенка друзья попросили ее мужа сдать кровь в качестве донора для одного человека, который перенес сложную операцию. Через несколько дней после сдачи крови ему позвонили и сообщили, что «кровь не подошла», и рекомендовали приехать на консультацию. Муж был занят в то время и не поехал. «Если бы он был болен, ему об этом должны были сказать», – заключила она.
Мало кто знает, что по телефону результаты анализов крови не сообщаются. Но если бы муж получил дотестовое консультирование, это сообщение могло бы его насторожить и побудить явиться за ответом.
Эпидемиологическое расследование показало, что мама заразилась ВИЧ-инфекцией после родов второго ребенка от мужа, который болел уже более 12 лет (судя по дате в базе данных). Ее иммунная система была ослаблена последующей нежелательной беременностью, которая наступила после рождения второго ребенка, и медицинским абортом. Малыш находился на грудном вскармливании до поступления в больницу, где у него была обнаружена ВИЧ-инфекция.
Можно ли было уберечь ребенка от заражения ВИЧ?
При сдаче донорской крови всегда проводится ее проверка на ВИЧ-инфекцию, но, к сожалению, дотестовое консультирование предоставляется не всегда. Если бы отец своевременно получил консультацию и узнал о своем положительном ВИЧ-статусе, он мог бы уберечь от заражения жену и ребенка.
В женской консультации жене не предоставили консультирования до и после тестирования на ВИЧ при трех беременностях. Но главным «общемедицинским» упущением является то, что на ВИЧ тестируются только будущие матери, в то время как не делается даже попытки привлечь к обследованию будущих отцов (это одна из задач консультирования).
Данный случай уникален тем, что ВИЧ-инфекция долго не передавалась (возможно, это было связано с грамотным подходом супругов к планированию беременности).
Приведем еще один случай.
Муж ушел из семьи во время беременности супруги. Через несколько месяцев после рождения ребенка он повинился перед женой, она простила, их семья была восстановлена. Тем временем позвонила женщина, с которой у мужа была сексуальная связь в период кратковременного «развода», и сообщила, что при обследовании в женской консультации по поводу нежелательной беременности у нее обнаружили ВИЧ-инфекцию.
Пытаясь обвинить мужчину в преднамеренном заражении, она «открыла глаза» супругам и дала повод семье для обследования на ВИЧ. Однако заражения младенца, который находился на грудном вскармливании, предотвратить не успели.
Сколько еще таких случаев будет установлено в недалеком будущем?
Какие выводы можно сделать? Несмотря на крепкие семейные узы, желанное рождение детей, профилактические мероприятия должны реализовываться в полном объеме.
Доктор Елена Борисовна ЯСТРЕБОВА, медсестра Валентина Филатовна ВОРОБЬЕВА и медрегистратор Валентина Алексеевна ИВАНОВА | Physician Elena YASTREBOVA, nurse Valentina VOROBYOVA and medical registry specialist Valentina IVANOVA
В первый и третий триместр беременности врач-гинеколог направляет беременную обследоваться на ВИЧ, и в случае выявления инфекции есть возможность защитить будущего ребенка с помощью трехэтапной химиопрофилактики в Центре СПИДа или разрешением родов запланированным кесаревым сечением. Во время консультирования и тестирования на ВИЧ в женской консультации или в гинекологической клинике с беременной женщиной важно обсуждать риск инфицирования младенца не только во время родов, но и в течение всего периода грудного вскармливания.
Наиболее эффективной мерой для предупреждения передачи инфекции от матери ребенку должно быть формирование установки на безопасное сексуальное поведение не только во время беременности, но и после родов, то есть обязательное применение презервативов на весь период грудного вскармливания ребенка. Важно говорить об этом на послетестовом консультировании всем беременным женщинам, получающим отрицательный результат при тестировании на ВИЧ.
Необходимо прикладывать усилия, чтобы каждая беременная женщина, независимо от ВИЧ-статуса, старалась убедить своего супруга/сексуального партнера пройти ВИЧ-тестирование до и после рождения ребенка.
Но кто же должен это делать – обсуждать, информировать, мотивировать, направлять? Где же врачу станции по забору донорской крови или акушеру-гинекологу найти время для беседы с пациентом? Разве мало у него обязанностей? Вероятно, надо подумать о том, что консультирование при тестировании на ВИЧ кроме врачей могут проводить такие специалисты, как психологи или специально обученные консультированию социальные работники и медицинские сестры.
Медицинский психолог Анна Геннадьевна ХАНЕВСКАЯ и специалист по социальной работе Екатерина Владимировна ПЛАТОНОВА | Medical psychologist Anna KHANEVSKAYA and social work specialist Ekaterina PLATONOVA
Работа коллектива специалистов в отделении материнства и детства, сконцентрированная на проблемах семей, направлена на выявление и исправление общих ошибок. Мы надеемся, что читатели журнала «СПИД. Секс. Здоровье», учитывая опыт работы отделения материнства и детства, смогут в определенной степени применять его в женских консультациях, детских поликлиниках и других ЛПУ, качественно улучшая профилактику передачи ВИЧ-инфекции для взрослых и детей. А если заражение все же произошло, важно помочь людям не впадать в отчаяние, но своевременно начинать наблюдаться, обследоваться и лечиться.
В. В. РАССОХИН, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача СПб центра СПИДа по амбулаторно-поликлинической работе
О. В. КОЛЬЦОВА, кандидат психологических наук, зав. отделом медицинской и социальной психологии СПб центра СПИДа
КОММЕНТАРИЙ Елены Борисовны ЯСТРЕБОВОЙ, доктора медицинских наук, профессора кафедры социально значимых инфекций ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова, врача-педиатра отделения материнства и детства СПб центра СПИДа
Многочисленными международными и отечественными исследованиями установлено значение характера течения беременности и родов, ВИЧ-статуса родильницы, грудного вскармливания. Именно грудное вскармливание на 16% увеличивает шансы прогрессирования уже произошедшего ВИЧ-инфицирования и на 26% увеличивает первичное инфицирование ребенка после родов.
Вероятность передачи ВИЧ возрастает при грудном вскармливании при наличии у матери высокого уровня ВИЧ в крови.
До 2011 года, по данным отделения материнства и детства городского Центра СПИДа, за 14-летний период наблюдений было установлено 10 случаев инфицирования младенцев ВИЧ через грудное молоко. В свою очередь, в течение последних трех лет ежегодно диагностируется не менее двух случаев передачи ВИЧ от матери ребенку во время грудного вскармливания.
В связи с тем, что диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался детям, находившимся на грудном вскармливании и рожденным женщинами, инфицированными ВИЧ в третьем триместре беременности или после родов, рекомендуется проводить обследование на ВИЧ-инфекцию путем постановки быстрого теста всех женщин, поступающих на роды, независимо от социального статуса.
Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста рекомендуется обязательное совместное обследование половых партнеров на этапе планирования беременности и в регламентируемые сроки во время беременности.
Solving Family “Puzzles” in the Department of Motherhood and Childhood of the St. Petersburg AIDS Centre
HIV is a family centered problem, as the disease is transmitted between sexual partners and from mother to child.
Multidisciplinary care, focused on the one hand on individual needs of the patient, but on the other hand, concentrated on members of his or her family, should be the ground for successful outpatient care.
The most convenient place to tackle problems of families affected with HIV is the department of maternity and childhood set up eight years ago at the St. Petersburg City AIDS Centre.
All professionals working with families in the AIDS Centre, often deal with cases representing a “puzzle”, the details of which are within the scope of different medical and non-medical areas and concern the system of HIV prevention in different medical and social institutions.
Here is one example of such a puzzle. In the children’s hospital, treatment of a two year old girl with cytomegalovirus infection did not give any positive result. Her condition was rapidly worsening. HIV blood test appeared to be positive. AIDS Center has sent a pediatrician to that hospital and antiretroviral therapy was prescribed to the child, after which she began to get better. The mother of the girl appeared to have HIV, too. Family relationships were stable. How did the kid get infected?
Before the birth of the baby a friends asked the future father to donate blood as a donor for a man who underwent major surgery. A few days after he got a phone call from the clinic, they said that the blood was not good for transfusion and recommended to come for a consultation. He was busy and did not go, and soon forgot about it.
The results of the blood test can not be reported by phone, but if he came for a consultation, he would receive an alarming message and take timely measures to possibly prevent the wife and the baby from being infected.
How many more such cases will take place in the near future? What are the conclusions drawn from the story? Despite the strong family ties, mutual trust, strong desire to have children, etc, preventive measures should be implemented in full scale.
In the clinic, it is important to discuss with a pregnant woman the risk of infecting the baby not only during childbirth, but also for the entire period of breastfeeding.
Efforts should be made to make every pregnant woman, regardless of her HIV status, try to convince her spouse/sexual partner to have an HIV test before and after birth of the baby.
Vadim RASSOKHIN, MD, Deputy Chief Physician of St. Petersburg AIDS Center responsible for outpatient work,
Olga KOLTSOVA, PhD in psychology, Head of Department of Medical and Social Psychology at St. Petersburg AIDS Centre
COMMENT by Elena YASTREBOVA, M D, professor of socially significant infections course at St. Petersburg State M edical University, pediatrician offices of motherhood and childhood, St. Petersburg AIDS Center
Due to the fact that HIV was mainly diagnosed in children during the breastfeeding period, in the third trimester of pregnancy or after childbirth, it is recommended to conduct a rapid HIV test for every woman entering labor. For early diagnosis of HIV in women of childbearing age it is recommended to conduct a joint survey of both partners at the planning stage and then repeat at early terms of pregnancy.