Оценка эффективности различных схем химиопрофилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку
У 79% людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15–30 лет. В 2006 году 0,5% населения в возрасте 15–49 лет были официально признаны ВИЧ-инфицированными.
Среди 18–24-летних их вдвое больше.
Если в 2002 году половым путем было заражено 14,9% ВИЧ-инфицированных, то в 2005-м их стало 43%.
Частота передачи ВИЧ от матери ребенку варьируется в различных регионах земного шара. В США при отсутствии каких-либо профилактических мероприятий она составляла от 15 до 30%. В Африке частота перинатальной передачи ВИЧ была выше — от 40 до 50%. В России с 1997 года отмечено увеличение числа детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
Настораживает стойкая тенденция к росту ВИЧ-инфекции среди девушек (по сравнению с юношами). Одним из наиболее значимых факторов феминизации эпидемии ВИЧ/СПИДа продолжает оставаться сексбизнес.
ВИЧ-инфекция у детей в нашей стране первоначально была обусловлена внутрибольничными вспышками заболевания в Элисте, Волгограде и Ростове-на-Дону. В последние годы она преимущественно передается вертикальным путем.
Увеличение гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.
Так, в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,4–0,5% беременных (то есть в среднем одна из 200–250 беременных уже является ВИЧ-инфицированной).
Хотя уровень передачи ВИЧ от инфицированных матерей детям уже к 2005 году снизился почти вдвое по сравнению с 2001-м (с 19,4 до 10,8%), он все еще остается недопустимо высоким. Соотношение ВИЧ-позитивных беременных, получивших полный курс химиопрофилактики и экстренный курс (в родах), составляет 5:1. Это значит, что в 2006 году около тысячи ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Российской Федерации находились вне поля зрения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих консультативную помощь беременным.
Мы провели исследование, чтобы выяснить, какие схемы химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку наиболее эффективны. Из 3048 детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами Санкт-Петербурга в период с 1995 по 2008 год, диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен 210.
Число детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией сократилось с 20,6% в 1995–2000 годах до 5% в 2004 году. В 2006 году процент вертикальной передачи ВИЧ-инфекции вновь возрос и составил 6,9%, а через год оказался равен 5,5%.
Несмотря на то что с каждым годом объем химиопрофилактики (ХП) увеличивается как на этапе беременности, так и при родах и новорожденному, свести к нулю долю вертикальной передачи ВИЧ пока не удается.
В информационном письме Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 09.03.2007 г. рекомендуется проводить профилактику ВИЧ-инфекции при родах:
- женщинам с ВИЧ-инфекцией, получавшим ХП в период беременности;
- женщинам без антенатального наблюдения, у которых ВИЧ-инфекция была обнаружена в родовспомогательном учреждении при экспресс-тестировании;
- женщинам, употреблявшим инъекционные наркотические вещества в течение 12 недель до родов или имевшим половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.
При этом предлагается следующая схема:
а) вводить с начала родов внутривенно азидотимидин (АЗТ, ретровир) со скоростью 2 мг/кг/час в течение первого часа после назначения. Затем 1 мг/кг/час до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины);
б) назначить в начале родов до потужного периода дополнительно к ретровиру невирапин (вирамун) в дозе 200 мг однократно, перорально;
в) новорожденному с 8-го часа жизни, но не позднее 72 часов, назначить АЗТ (ретровир) в форме сиропа перорально, в разовой дозе 4 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, и невирапин (вирамун) в виде суспензии в дозе 2 мг/кг однократно, перорально.
Если женщина не получила ХП в период беременности и родов, для профилактики новорожденному с 8-го часа жизни, но не позднее 72 часов, назначается АЗТ (ретровир) в виде сиропа перорально, в разовой дозе 4 мг/кг 2 раза в день в течение 6 недель, и невирапин (вирамун) в виде суспензии в дозе 2 мг/кг однократно, перорально.
Чтобы решить вопрос о выборе оптимальной схемы ХП, проанализированы данные 2562 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, обследованных в Санкт-Петербургском городском центре СПИДа.
Сравнительная характеристика различных схем химиопрофилак тики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции показывает, что успех возможен при проведении трехэтапной схемы химиопрофи лактики: на этапах беременности, родов и новорожденному. В свою очередь, при проведении в родах и новорожденному комбинированной терапии (АЗТ, невирапин) процент передачи равен нулю.
При использовании двухэтапной (в родах и младенцу) и одноэтапной схемы (только новорожденному) независимо от применяемых препаратов и их комбинаций уровень передачи ВИЧ оказался сопоставимым: при двухэтапной схеме — 8,3%, при одноэтапной — 11,1–12,5%.
В настоящее время в Санкт-Петербурге число ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, желающих родить ребенка, остается постоянным и процент инфицирования младенцев по-прежнему довольно высок. Это связано с неполным охватом химиопрофилактикой ВИЧ-инфицированных женщин на этапе беременности, а также с недостаточным уровнем их приверженности приему препаратов.
Помочь воспитать приверженность химиопрофилактике могут специально обученные социальные работники по месту жительства женщины. Тогда и усилия медиков по высокому охвату беременных и младенцев химиопрофилактикой будут более эффективными.
А. Г. РАХМАНОВА, Е. Б. ЯСТРЕБОВА, В. Е. ЖОЛОБОВ