ВИЧ/СПИД: новые тенденции – новые решения — журнал #88



Аза Рахманова
ВИЧ/СПИД: новые тенденции – новые решения

Современная ситуация по ВИЧ/СПИДу
Каждый год, в преддверии Всемирного дня борьбы со СПИДом, мы подводим некоторые итоги проделанной работы в сфере противодействия эпидемии, говорим о достижениях и текущих проблемах.
В мире наблюдается устойчивая тенденция уменьшения числа новых заражений и смертности среди ЛЖВС (людей, живущих в ВИЧ/СПИДом).
Но далеко не так обстоят дела в нашей стране.
Последние данные EuroCoord, который ведет мониторинг ситуации по ВИЧ/СПИДу и проекты по профилактике ВИЧ-инфекции, показывают, что наиболее неблагополучными являются страны Восточной Европы, в том числе Россия.
К сожалению, национальный проект «Здоровье», в котором был раздел «СПИД и СПИД-индикаторные болезни (включая гепатит С)» и который поддерживался Правительством РФ, в настоящее время испытывает нехватку денег.
Больные хроническими вирусными гепатитами и многие ко-инфицированные ВИЧ+гепатит ждут очереди на лечение. Отсюда самый высокий уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных наблюдается у категории больных СПИД-индикаторными заболеваниями. На первом месте по количеству среди всех инфицированных и по количеству смертельных исходов — больные с коинфекцией «ВИЧ+туберкулез». Вторая основная причина смертности — ко-инфекция «ВИЧ+гепатит С» с циррозом печени. Среди этих больных много наркопотребителей и экс-заключенных. К сожалению, некоторые из них бросают лечение и оказываются недоступными для врачей и социальных работников, поэтому трудно говорить об эффективности лечения.

Задачи ближайшего времени
В № 2 «ССЗ» за 2013 год была опубликована статья о том, как при поддержке AHF состоялась поездка наших врачей в США. Российские специалисты приняли участие в OpMan 2013, где подробно освещалась проблема лечения ВИЧ и гепатита С. Безусловно, это было очень важно для наших сотрудников, и мы искренне благодарны AHF. Полученные научные знания необходимо применить в практической работе с ко-инфекциями.
Я считаю очень важным обратить внимание на активизацию работы по двум основным коинфекциям — туберкулезу и хроническим вирусным гепатитам, особенно в поликлинических отделениях. Наши усилия в этом направлении должны быть более эффективными, и их результаты необходимо включить в критерии оценки работы поликлинических отделений.
В настоящее время в Восточной Европе, в том числе в России, широко используются не запатентованные лекарственные средства, а их дженерики, что является одной из причин большого количества побочных эффектов и отказа от терапии.
Это другое очень важное направление нашей дальнейшей деятельности — увеличение закупок оригинальных препаратов, особенно для тяжелых больных (с уровнем CD-4 менее 200 клеток/мл3) которые на этом, очень позднем этапе, только начинают получать АРВТ.
Большой проблемой является ВИЧ/СПИД в тюрьмах. Этой тематике была посвящена конференция, проведенная в 2013 году в Санкт-Петербурге. В ней приняли участие руководитель Центра СПИДа академик Н.А. Беляков и зам. руководителя Т.Н. Виноградова.

Конкретный пример с принципиальными выводами
Недавно как главный инфекционист города я делала обход в одной из инфекционной больниц, где лежат больные с ко-инфекцией «ВИЧ+туберкулез».
Как я уже говорила, это инфекция, от которой умирает большинство ВИЧ+ пациентов. Половина таких больных — экс-заключенные, которые после освобождения не дошли до лечебных учреждений.
Даже те, кто получал терапию, бросил ее. У осмотренных мною больных исходный уровень CD-4 клеток был не более 100.
Была суббота, я, появившись в этом отделении неожиданно, застала такую картину: в палатах находились только два человека из десяти. Остальные, как выяснилось, гуляют, некоторые ушли на расположенный рядом рынок. А ведь они являются бактериовыделителями!
Обстановка в отделении меня очень встревожила. Инфицированные лежат в боксах, вход в которые с улицы. В отделении должен быть закрытый режим, однако больные свободно гуляют не только по территории больницы, но и по городу. Безусловно, права больных важны, но права здоровых и всего населения города тоже надо защищать.
В тот день я осмотрела пятерых тяжелых больных, у них был генерализованный туберкулез с CD-4 от 4 до 15 клеток/мл3. Все они заразились в тюрьмах. Некоторые были инфицированы много лет назад, имеют сопутствующий гепатит С и другие заболевания, что затрудняет их лечение.
Одного, наиболее тяжелого, больного — назовем его Саша — опишу более подробно. 28 лет, не женат, детей нет, родители живут в Петербурге.
ВИЧ-инфекция выявлена у него в 2007 году, когда он находился в заключении. Он давно употреблял наркотики, был осужден за торговлю наркотическими веществами. Кроме того, у него выявлены гепатиты B и С. Осмотр показал поражение туберкулезом всех внутренних органов, в том числе головного мозга.
Со слов Саши, в местах лишения свободы ему давали лекарства, он их принимал и чувствовал себя относительно неплохо. Но после освобождения он возобновил прием наркотиков, забыл о ВИЧ-инфекции и к врачам не обращался. Бомжевал, периодически появлялся у родителей.
В связи с тяжелым состоянием и лихорадкой в августе 2013 года был госпитализирован в инфекционную больницу. Он был истощен, у него выявлены туберкулез легких и лимфоузлов брюшной полости и туберкулезный менингит. Обнаружены в большом количестве микобактерии туберкулеза в спинномозговой жидкости. Установлен диагноз генерализованного туберкулеза, и начато его лечение. При этом крайне низкий уровень СD-4 — всего 4 клетки/мл3, трудносовместимый с жизнью иммунитет, а содержание ВИЧ (вирусная нагрузка) — более 500 тыс. РНК-копий в мл3 плазмы. Это была тяжелейшая ко-инфекция, практически СПИД. Назначить ему лечение ВИЧ-инфекции было сложно, поскольку из-за гепатита была повышена трансаминаза. Но он нуждался в неотложной АРВТ. В таких случаях возникает вопрос: можем ли мы ждать нормализации билирубина и трансаминаз, или необходимо сразу начинать лечение ВИЧ-инфекции, которое в свою очередь затруднит лечение туберкулеза?
Являясь активным наркоманом, Саша не выдержал режима и употребил наркотики (видимо, в стационаре это не так сложно). За нарушение режима этот крайне тяжелый больной был выписан из больницы. Но, к счастью, как я узнала, его приняли повторно.
Напрашивается несколько выводов, которые относятся ко всем больницам, где лечатся ВИЧ-инфицированные.

1. Недопустимо выписывать тяжелых больных за нарушение режима.
2. Необходим жесткий режим в отделении для больных ВИЧ (вплоть до дежурства наряда полиции), цель которого — пресечь распространение инфекции.
3. В штат отделения должны входить не только врачи, медсестры и психологи, но и социальные работники. Для пациентов важно наличие психологической поддержки, доброжелательного, чуткого отношения, поскольку они лишены многих возможностей и отягощены массой жизненных невзгод.
4. Помещения для больных должны быть отремонтированными, чистыми, уютными, кровати — удобными. Весь интерьер отделения должен способствовать ощущению, что к ним относятся, как к полноценным членам общества. Это будет способствовать соблюдению режима и приверженности лечению.

Конечно, у нас, врачей-инфекционистов, занимающихся лечением больных ВИЧ, есть достижения в сдерживании эпидемии ВИЧ. Но остается много проблем, которые нужно решать всем миром и как можно скорее.

Aza RAKHMANOVA
HIV and AIDS: New Challenges — New Solutions

Current situation on HIV and AIDS
Every year, on the eve of World AIDS Day, we are sum up the results of the work done in the area of combating the epidemic, talk about the progress and current problems.
In general, the world has seen a steady decrease in the number of new infections and deaths among people living in HIV/AIDS. But it is not the case in our country.
Recent data from EuroCoord, which is monitoring the situation of HIV / AIDS and carrying out projects to prevent HIV spread, show that the most disadvantaged are the countries of Eastern Europe, including Russia.
Unfortunately the national project «Health», which has a section «AIDS and AIDS-indicating diseases (including hepatitis C)» and which was supported by the Government of the Russian Federation, is currently experiencing a shortage of money. Patients with chronic viral hepatitis and many co-infected with HIV are waiting in line for treatment.
Hence, the highest mortality rate among patients with HIV is observed seen in cases of AIDS-indicating diseases. The first place in the number of infections and the number of deaths is held by patients with «HIV + TB» co-infection. The second major cause of death «HIV + Hepatitis C» co-infection with cirrhosis of the liver. Among these patients, many are drug users and ex- prisoners.

Tasks for nearest future
In the second issue of A.S.H. this year we published an article about how with the support of AHF a trip of our doctors to the United States was arranged. Russian experts took part in the 2013 OpMan the problem of treatment of HIV and hepatitis C was covered in detail. Of course, it was very important for my colleagues, and we are grateful to AHF. The information and data that we have received must and will be applied in practical work with co-infections.
I think it’s important to pay attention to the revitalization of work with the two main co-infections: tuberculosis and chronic viral hepatitis, especially in outpatient departments.
Our efforts in this direction should be more efficient, of the outpatient departments.
Currently in Eastern Europe, including Russia, not patented drugs and their generics are widely used, and that is one of the reasons for the large number of side effects and treatment rejection by patients. This is another very important area of our future activities — increasing purchases of original drugs , especially for critically ill patients with the level of CD-4 less than 200 cells/ml3, who at this very late stage only begin to receive ART.
Another challenge is HIV/AIDS in prisons. This topic was discussed at the conference, held in 2013 in St. Petersburg, attended by the Head and Deputy Head of the City AIDS Centre Mr Belyakov and Mrs Vinogradova.

A specific example with principal conclusions
Recently, as the chief infectious diseases’ specialist I carried out an inspection of one of the Infectious Diseases Hospitals, where a great number of patients are co-infected with «HIV + TB». As I have mentioned, it is an infection that kills the majority of HIV+ patients . Half of these patients are ex-prisoners who did not reach health facilities after the end of the prison term. Even those who used to receive therapy have given it up. I have examined patients with baseline CD-4 cell count less than 100.
It was a Saturday, I appeared in this hospital department and suddenly caught this scene: in the wards were the only two people out of ten. The rest, as it turned out, had went out walking, some even went to the local market.
But they are dangerous carriers of the infection! The situation in the department was alarming. The entrance to the treatment ward is directly from the street.
A hospital department for treating TB, hepatitis and HIV should be of a closed mode, but here the patients roamed freely not only in the hospital, but also out the city. Of course, patients’ rights are important, but the rights of healthy population of the city also have to be protected.
On that day I visited five critically ill patients, they all had generalized tuberculosis with CD-4 level from 4 to 15 cells/ ml3. All of them have contracted the infection in prison. Some were infected many years ago, in addition have hepatitis C and other diseases, making them difficult to cure.
The most difficult patient there — let’s call him Sasha — I will describe in more detail. 28 years old, single, no children, parents live in St. Petersburg. HIV infection was diagnosed in 2007 when he was in prison. He has long been a drug user, was convicted of trafficking. Then the doctors also diagnosed hepatitis B and C. Thorough examination showed tuberculosis of all internal organs, including the brain.
Sasha said that in detention he was given treatment, he took the pills and felt relatively well. However once free, he resumed taking drugs to forget about HIV and did not visit any doctor. He squatted, periodically appeared at parents’ place. Due to the dire state of fever in August 2013 he was taken to the infectious diseases hospital. He was diagnosed tuberculosis of lungs and lymph nodes of the abdomen and tuberculous meningitis. Mycobacterium tuberculosis was found in large amounts in cerebrospinal fluid. The doctors diagnosed generalized tuberculosis and started his treatment with the extremely low level of CD-4 — only 4 cells/ml3, almost incompatible with life, and the content of HIV (viral load) — over 500 thousand copies of RNA per 1 ml3 of plasma. It was the hardest co-infection, almost AIDS. Prescribing treatment of HIV was difficult because due to hepatitis B was transaminase was high. But he needed immediate ART. In such cases the question arises: can we wait for transaminases and bilirubin to normalize, or should we immediately begin treatment for HIV, which in turn complicates the treatment of tuberculosis? As an active drug addict, Sasha could not keep to the regime and took drugs (probably in the hospital is not that hard to get). For discipline violations this extremely difficult patient was dismissed from the hospital. But luckily, as I found out, he was accepted again.
This leads to several conclusions that are relevant to all hospital treating of patients with HIV:
1. It is unacceptable to dismiss the patients with severe condition of the disease for discipline violations, etc.
2. Closed and protected should be the mode of work of departments for HIV treatment (even up to police on duty), which can prevent the spread of infection.
doctors, nurses, psychologists, but also social workers. For patients it is important to have psychological support, friendly and empathetic relationship because they lack their usual lifestyle and are burdened by their problems.
4. Rooms for patients should be renovated, clean and cozy, beds should be comfortable. The entire interior of treatment compartments should contribute to a sense that the patients are treated with respect, as full-fledged members of society. This will promote commitment to treatment.
Of course we, infectious disease physicians who treat patients with HIV, have certain achievements in curbing the HIV epidemic. But there are still many problems to be solved as soon as possible, and we can only do it all together.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *